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现场应急救援伤情判断及应急救援优先等级(一)

    灾难造成的现场伤员数量大,伤病种类复杂,伤病情况轻重不一,而救治力量有限,救治时间 紧迫,现场伤员的分类救治中需解决救治需要与可能之间、重伤病员与轻伤病员之间、部分伤员 与全体伤员之间的救治矛盾。在现场对伤病员进行正确的伤情判断和必要的分类,区分伤病的 轻重缓急,确定救治和后送的先后次序,以保证重危伤病员优先得到救治,一般伤病员得到相应 的救治,沾染、污染和传染性伤病员得到隔离。
 
    (一)伤情分类的判断依据
 
    (1)伤员的一般情况 如年龄,性别、基础疾病、既往史、心理素质,以及致伤因子的能量大 小等,都可影响到伤情程度和检伤分类等级。但决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情 的轻重。
 
    (2)重要生命体征 如伤员神志(格拉斯哥评分≥11分)、脉搏(正常60~100次/分、有力)、呼吸(正常14~28次/分、平稳)、血压(正常收缩压>100 mmHg或平均动脉压> 70mmHg)、经皮血氧饱和度(Sp〇2 > 95%)、毛细血管充盈度(正常<2 s)、尿量(正常> 30 ml/h)等生理指标和动态变化参数,是判断伤情严重程度的客观定量指标,对检伤分类具有 重要的指导价值。
 
    (3 )受伤部位 根据解剖生理关系,通常将人体笼统地划分为9个部位(CHANSPEMS),即胸 部C、头部H、腹部A、颈部N、脊柱脊髓S、骨盆P、上下肢体E、颌面M、体表皮肤S,其中以 CHANS(头部、颈部、胸部、腹部和脊柱)最为重要。以上多个部位受伤称为多部位伤,在一个部 位多处受伤称为多处伤。区分伤部,便于创伤的诊断和组织救治,在对伤员充分暴露、完成全身 查体后,伤部的定位应具体化描述,如上下、左右、前后等,并尽量用数字表达受伤范围。据统计, 在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高,为50%~65%,而多发伤15%~35%。
 
    (4)损伤类型(伤型) 根据受伤后体表是否完整、体腔是否被穿透以及伤道形态,可大致分 为开放伤(指体表有开放性伤口的创伤)/闭合伤、穿透伤/钝挫伤、贯通伤(指伤道既有人口又有 出口的创伤)/盲管伤(指伤道只有人口没有出口的创伤)等,以开放伤和贯通伤最为严重。伤型 的确定对于全面诊断和治疗有很大的帮助。
 
    (5)致伤原因(伤因) 导致人体受伤的原因通常分为四大类,即交通事故伤(如机动车、飞 机、舰船),机械性损伤(如钝器、锐器、挤压、高处坠落),枪械火器伤(如刀刃、枪弹、爆炸、冲击), 以及其他理化因素致伤(如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品灼伤等)。上述多种原 因混合在一起共同致伤,称为复合伤,与多发伤是两个不同的概念。
 
    (二)现场快速有序地检查伤员
 
    现场检诊分类是在特定环境中以及现场受诸多因素限制的情况下进行,在受伤现场的严重 创伤伤员往往伤情复杂,而易见的多处骨折可能与隐匿的脏器伤并存,在现场不可能也不易获得 详细病史。抢救者到达现场后要快速完成伤员伤情检查,同时还要对危重伤员进行紧急治疗,区 分可逆的危重症,如心脏骤停、开放性气胸、出血性休克等,优先处理。在排除或救治威胁生命的 严重伤后,进行系统检查、分类。
 
    现场检诊的速度、质量和救治工作程序化至关重要。可按Freelend倡导的CRASHPLAN程序 进行检诊,即首先检查心脏(C)、呼吸(R)等主要生命体征,对可能造成死亡的伤情,立即抢救,然 后逐项检查腹部(A)、脊柱脊髓(S)、头部(H)、骨盆(P)、四肢(L)、脉管(A)、神经(N)。在检查中 遇到伤员情况突然恶化,重点考虑未发现的持续性出血和呼吸并发症,并给予紧急处理。
 
    (1)心脏的评估 根据大动脉有无搏动要求在5~10 s内作出心搏骤停的诊断。若清醒的 伤员突然昏迷,大动脉搏动消失或昏迷病人突然抽搐、身体强直、呼吸停止、瞳孔散大要考虑心搏骤停。确定有无脉搏的检查方法常选用感知颈动脉搏动、心脏听诊,有条件时可行心电图检查。 对心搏骤停可疑病例不要犹豫,不要反复听心跳或等待专家指导而应积极心肺复苏。
 
    (2)呼吸 首先判断伤员有无呼吸,可采用:一看胸部、腹部有无起伏;二听有无呼吸气流通 过;三感觉伤员口鼻部,有无呼气气流的吹拂感。其次及早确定气道是否通畅,若伤员有呼吸动 作但呼吸费力、喘息、有喉鸣音显示气道存在部分梗阻,需紧急开放气道。
 
    (3)腹部 伤员清醒,可检查腹部有无疼痛、压痛、反跳痛、肌紧张。昏迷病人应注意检查有 无移动性浊音,有无血尿或便血。在腹部开放伤,如锐器戳伤、枪弹贯通伤,常合并腹内伤或胸腹 联合伤,如伤口溢出血液、胃液、胆液,有肠管脱出或流出肠内容物,应迅速处理。对于腹壁钝伤, 根据腹壁挫裂伤部位,可为估计腹内受伤的脏器和结构提供线索。
 
    (4)脊柱脊髓 清醒伤员可诉说脊柱疼痛部位,如伤员颈部或腰背疼痛,伴肢体麻木,刺痛 或感觉消失,肌力减弱甚至瘫痪,表示脊柱脊髓损伤,应尽量保持其原来体位,不要活动,避免加 重脊髓损伤。
 
    患者仰卧位检查脊柱时,检查者用手平伸、插人腰背部,沿脊椎棘突线,自颈后向后背,腰骶 部触摸,发现压痛部位,脊突间隙增宽,有后凸畸形,均按脊柱骨折处理。伤员需翻转时,动作要 轻,注意头、肩和躯干同时转动,避免扭曲,使呈侧卧位。如患者巳有或疑有外伤,则不应转动 体位。
 
    (5)头部 特别注意伤后意识状态,生命体征变化,肢体有无麻痹和知觉反射功能是否障 碍,估计颅脑损伤的程度。如果眼眶血肿、鼻腔及外耳道有血及脑脊液流出,表示颅底损伤。头 颌面外伤,不要忽视可能伴有的颈椎损伤,应保持颈中立位,以免造成或加重脊髓损伤。可用格 拉斯哥昏迷记分法(glasgone coma scale,GCS)快速评估。
 
    (6)骨盆 骨盆骨折可有大量失血,威胁生命。可通过腹股沟区肿胀、脐至两侧髂前上棘距 离是否对称来判断骨盆骨折,不宜行骨盆分离或挤压试验。同时密切观察,尿道口是否有流血; 肛门指诊时注意前列腺的位置、肠壁的完整性以及是否触及骨折断端等;观察肛门指诊后的手套 有无血迹;用以判断泌尿生殖系统和胃肠系统的损伤程度。
 
    (7)四肢 检查伤员的双上肢或下肢,两侧对照,观察有无变形、肿胀,但不应抬起伤员肢 体。查看肢体伤情时,注意伤口大小、深度、部位、肢体有无异常活动及功能丧失等。任何骨折或 脱位均可产生邻近血管或神经损伤,必须及时检查、正确评估。
 
    (8)神经系统 检查快速对肌张力和肌力以及感觉、反射等进行评定。尤其对头部损伤者 意识水平的连续观察,定时检查昏迷分级评分(GCS),对脊柱脊髓损伤,按?《0^6丨系统设计的神 经方面的估计评分,均应在急救复苏措施之后随即进行。
 
    (9)脉管检查 因大的动静脉损伤可危及肢体存活,一旦伤员其他部位致命伤得到控制,要 尽快检查肢体远端动脉(如足背动脉、胫后动脉、桡动脉)搏动和毛细血管循环,以便早期诊断大 血管损伤并早期处理。
 
    (三)分类的基本要求
 
    1)担任分类的人员具有丰富的专业技术经验,熟练掌握分类的主要指征和方法,对伤病员 热情,并能进行心理疏导。
 
    2)快速判断:要求在2min内对个体伤情作出判断,尽量节省时间,以免延误抢救。
 
    3)准确分类:分类须循统一标准,用统一标记,提高分类准确性。分类时应避免将生命危险 的重伤员误判为轻伤员造成类选不足,而耽误救治时间、增加残废和死亡率;也不要将一般轻伤 误判为重伤,出现重伤抢救组类选过量,造成负荷过重影响救治。
 
    4)掌握先重后轻的顺序,首先对重伤员进行分类,使其尽快得到救治。
 
    5)分类结果要登记、填写伤票。
 
    (四)检伤分类应用的基本内容
 
    检伤分类的应用是根据意外事件的规模而随时调整的,其主要内容大致如下。
 
    (1)收容分类 是成批伤员分类的第一步,在分类场进行,一般不打开绷带,主要采用查阅 伤票、伤标;询问伤员或护送人员;观察伤员表情、姿势;触摸伤员皮肤、脉搏和伤部;用探测仪器 探测伤员服装、体表有无放射性沾染及沾染程度等方法,确定伤员应由救治机构的哪个职能组室 接受和处置以及先后顺序。收容分类应尽快把危急伤员直接分出来,以便尽快抢救,必要时可在 分类场临时采取简单的救命措施。决定患者在哪个救治地点(如红区、黄区等)及机构和(或)职 能组(室)接受治疗。
 
    (2)救治分类 明确患者救治的优先等级及采用何种救治措施。伤员被送至分类室后,分 类人员要对伤员进行详细全面的检查,查明伤情的轻重和救治要求的缓急,确定治疗的性质和次 序,后送的先后和去向,以确保各类伤员均能得到所需的救治,对于有生命危险的伤员,要作为优 先的抢救对象。
 
    (3 后送分类 明确患者后送的目标救治机构、运送的体位、工具及顺序。对巳无生命危险 又不能在本级医疗机构治疗的伤员,有分类和后送医师安排后送。主要目的是要确定伤员后送 的先后次序、地点、需要的运输工具和后送体位。
 
    治疗分类和后送分类,早期是同时进行的。重伤的紧急程度可分为三类:第一类是伤情严 重危及生命,必须即刻手术的伤员,如大出血、窒息等危重伤员,应争分夺秒,第一批手术抢救。 第二类是推迟救治的伤员,包括生理指标稳定,但不及时手术就会出现严重并发症的伤员,如膀 胱破裂但无肝脾破裂出血,可第二批手术。还有一种情况即手术推迟数小时而无重大危险的伤 员如一般软组织损伤者,也可第二批手术。另外有些巳明显死亡和存活希望渺茫的伤员(死亡和 濒死伤员)可待最后处理。
 
    伤员的分类贯穿医疗后送工作的全过程,首先是伤员在医疗后送线上通过各级救治机 构时要反复进行分类;其次是伤员从进人救治机构到离开救治机构的全过程要反复进行分 类。三种分类形式是紧密联系、互相渗透,有机结合进行的。如收容分类有时可分出直接后 送的伤员及时进行后送;救治分类包含纠正收容分类的错误或确定可以后送的伤员。伤员 在医疗后送线上由前到后分级通过各级救治机构,分类也由简单到复杂。
 

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