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烧伤急救(四)-现场救援主要技术

   (五)吸入性损伤的治疗
 
    吸人性损伤是热力和(或)烟雾引起的呼吸道损伤,发病率和 病死率都很高。近年来,由于治疗手段的改善,因休克和感染死亡 的患者减少,使脏器功能衰竭成为当前烧伤的主要死亡原因,而吸 人性损伤所致呼吸功能衰竭占脏器功能衰竭发病与死亡的首位。
 
    1.吸入性损伤原因
 
    1)现代人群多生活在较密闭的空间,如高层建筑、大宾馆、剧 院、夜总会以及车间、坑道、车厢、机舱、船舱等密闭空间发生意外火灾等。
 
    2)化学制品增多,塑料、化纤、人造革、油漆等已广泛用于日 常生活中,如建筑材料、室内装潢、服饰、家具等,这些物品不仅易 于燃烧引起火灾,可产生多种有毒气体,增加吸人性损伤的严重程 度,使吸人性损伤的发病率增高。
 
    3)吸人性损伤的主要致伤因素是热力和烟雾,烟雾(除含炽 热的淡颗粒外)也可由含有大量化学物质而致伤。一般吸人性损 伤多发生在密闭的火灾现场,能同时吸人高热空气和烟雾,有热力 与化学物质的损伤。
 
    4)湿热空气如蒸气,具有热容量高、散热快、散热慢穿透力强 等特点。蒸气的热容量比干热空气约大2000倍,传导能力约强4000倍。因此,吸人蒸气可以酿成严重的吸入性损伤。
 
    2.吸入性损伤的病理生理
 
    (1)早期缺氧 火灾现场物质燃烧消耗了大量的氧,患者在烟雾中停留时间越长,吸人烟雾和低氧浓度的空气越多,缺氧越严重,发生一系列症状,严重者可迅速死亡。
 
    (2)—氧化碳中毒 含碳物质燃烧不完全时,可释放大量一氧化碳,其主要毒;性作用在于使氧的运输、释放和利用发生障碍, 导致组织细胞缺氧、代谢障碍。
 
    (3)肺部变化 热力或烟雾吸人后均可直接损伤肺内皮细胞和肺泡上皮细胞,这是导致急性肺水肿发病的主要原因。
 
    3.吸入性损伤的诊断
 
    (1)病史 临床诊断主要依据是致伤情况和临床征象。患者入院时有下列情况者。应考虑吸入性损伤的可能:
 
    1)有密闭空间致伤史者,特别是爆炸、热蒸气或含有刺激性气体的化学物质致伤。
 
    2)大面积烧伤伴有面部烧伤,尤其是口鼻周围的深度烧伤者。鼻毛烧毁或口腔和咽部热力烧伤。
 
    3)伤后早期出现呼吸困难和哮鸣音,声音嘶哑,咳嗽无痰,因缺氧而致烦躁者。
 
    (2)临床表现
 
    1)吸人性损伤的早期临床表现有声嘶和哮鸣,这与气道阻塞、缺氧有关,最常见也最具有诊断意义。声嘶表明喉部损伤,哮 鸣表明气道痉挛和水肿;刺激性咳嗽,多呈“铜锣声”并伴有疼痛 感,开始为干咳,痰液稀薄,逐渐变稠;严重者可咳出脱落坏死黏 膜,并发肺水肿时,则咯泡沫状痰或粉红色痰,有时痰中带血;呼吸 增快,发生上呼吸道梗阻时可见吸人性呼吸困难,呼吸费力,鼻翼 翕动,若并发呼吸功能衰竭时,呼吸浅快,频率可达30~40次/分, 出现湿啰音时,表明已发生肺水肿;缺氧,早期可有意识障碍,轻者 烦躁,重者躁动、谵妄,甚至昏迷。
 
    2)临床分级:结合损伤部位一般将其分为轻度、中度和重度吸入性损伤。
 
    A.轻度吸入性损伤:呼吸略快,喉部常有轻微疼痛和干燥感觉,或喉部发痒、干咳,一般没有声嘶,无呼吸困难。胸部体征阴 性。呼吸功能多无明显异常,血气分析正常。
 
    B.中度吸入性损伤:呼吸音粗糙,吸气困难并呈高调哮鸣音,可闻及湍流或喘鸣声,偶可听到干啰音,但无湿啰音。胸部X 线检查多正常。纤维支气管镜检查可见咽喉声带上部及声带上部 水肿,气管黏膜充血、水肿、出血甚至溃烂。
 
    C.重度吸入性损伤:迅速出现呼吸窘迫和低氧血症,常见带 血丝、血性泡沫痰和脱落坏死黏膜。患者常显烦躁不安、意识障碍 甚至昏迷。伤后不久即可闻及干湿啰音,多为双侧,严重时遍及全 胸。有Pa02下降,A-aD02和肺分流量增高。早期多有低碳酸血 症,PaC02下降;后期可有高碳酸血症,PaC02增高,行人工气道 后,低氧血症仍难以纠正。
 
    4.吸入性损伤的治疗
 
    (1)畅通气道,解除梗阻对有吸入性损伤的伤员,密切观察有否呼吸道梗阻的征象。
 
    1)建立人工气道:气道损伤严重时,出现低氧血症及C02潴留,甚至短时间内发生窒息死亡。随时准备行环甲膜穿刺或切开、气管内插管或气管切开术,以通畅气道,解除梗阻。
 
    2)气道湿化:湿化有助于保护气管、支气管黏膜,使之不至于 因干燥而受损,并有助于增强纤毛活动能力,防止分泌物干涸 结痂。
 
    3)清除气道分泌物:为保持呼吸道通畅,应当定时变换体位, 注意翻身后拍背,有助于分泌物排出,同时加强伤员深呼吸或自行 咳痰,可以防止肺不张,减少肺炎等并发症。
 
    (2)液体复苏掌握该类伤员休克复苏补液的质与量,是治 疗中非常重要的问题。研究认为,实际的补液量比计算量要多 75.和110%。|卜液量应根据具体病情而增减,可适当增加胶体 的人量,提高血浆胶体渗透压,降低肺毛细血管静水压,减少肺水含量。
 
    (3)纠正低氧血症
 
    1)氧气疗法:氧疗是吸入性损伤情况下广泛应用的一种治疗 方法。常用方法为鼻导管、鼻塞、面罩或经气管切开、气管内插管 方式给氧。
 
    2)机械通气:应及早采用机械通气,机械通气虽然不能去除 吸入性损伤导致的呼吸衰竭病因,但为吸入性损伤的治疗赢得了 时间。
 
    (4)控制感染 吸入性损伤后易并发肺部感染,尤其重度吸 人性损伤几乎均伴有肺部并发症。
 
    1)伤员入院后医护人员要加强呼吸道的管理 。
 
    2)严格遵循无菌操作的原则。
 
    3)所接触气道的器械或各种管道要定时消毒。
 
    4)及时消除呼吸道分泌物,充分引流。
 
    5)对面、颈部烧伤创面要加强处理,及时手术植皮或更换敷 料,减少对呼吸道感染的机会。
 
    6)定期做痰液及面、颈创面的细菌学检查,有针对性的选用 抗生素,尽快预防或控制感染。
 
    (5)药物治疗 直接有效治疗吸人性损伤的药物尚不多。目前应用的药物大多针对其继发性损害的发病环节,由于吸人性损 伤的发病机制非常复杂,药物治疗尚只能起辅助作用。
 
    1)糖皮质激素:糖皮质激素有稳定溶酶体膜和减轻纤维化的 作用,可能减轻伤后肺水肿和肺损害。一般可用甲泼尼龙 30 mg/kg或地塞米松2~4 mg/kg,加人100 ml生理盐水,静滴,每4~6 h—次。
 
    2)非皮质醇类抗炎药物:应用布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等 非皮质醇类抗炎药物进行治疗,对减轻伤后的失控性炎症反应可能有益。
 
    3)过氧离子清除剂和抗氧化剂:可静滴大剂量维生素C。近 年来发现人参皂苦、三七皂苦等中药有一定的抗氧化作用。
 
    4)血管扩张类药物:扩张肺血管,降低肺血管阻力,山莨菪碱 用于治疗吸人性损伤有一定作用。
 

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